Sesso*
Uomo
Donna
Provincia* AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CARBONIA-IGLESIAS CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI’-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L’AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL’EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO
Regione* Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
Valle d’Aosta
Veneto
Provincia Ente* AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CARBONIA-IGLESIAS CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI’-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L’AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL’EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO
Regione Ente* Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
Valle d’Aosta
Veneto
(obbligatorio solo per gli abilitati all’esercizio della professione)
Iscrizione
ATTRIBUZIONE DEI CREDITI
Si ricorda che i crediti formativi potranno essere riconosciuti esclusivamente:
– alle professioni/discipline indicate nell’accreditamento ECM;
– a seguito dell’effettiva frequenza dei lavori scientifici (100% della loro durata), registrata mediante firma d’ingresso e di uscita;
– a seguito della consegna della scheda anagrafica e della scheda di valutazione dell’evento debitamente compilate in ogni parte;
– a seguito della consegna e del superamento del questionario di verifica dell’apprendimento.
Gli specializzandi e gli studenti non hanno diritto ai crediti ECM.
ISCRIZIONE ECM
ISCRIZIONE NON ECM
Inquadramento professionale
Privo di occupazione
Libero professionista
Dipendente*
Convenzionato**
Partecipante non ECM
Studente
Specializzando
Altro (professioni/discipline non accreditate)
*Ogni professionista sanitario dipendente, all’atto della partecipazione all’evento formativo, deve consegnare alla Segreteria Organizzativa una copia dell’autorizzazione dell’Ente di appartenenza/Asl a partecipare all’evento formativo o in alternativa un’autocertificazione che attesti il rilascio dell’autorizzazione.
In mancanza di tale documento il Provider non sarà in grado di erogare i crediti formativi.
**Per “Convenzionato” si intende il professionista convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (ad esempio: pediatri di libera scelta, medici di medicina generale).
È consentita ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta la partecipazione a convegni e congressi con accreditamento ECM, previa segnalazione alla struttura sanitaria di competenza: art. 124 comma 4 DL 219/2006.
Figura professionale
Medico Chirurgo Ostetrico/a Fisioterapista
Disciplina
(Campi obbligatori solo per partecipanti ECM)
Quote di iscrizione
Tutte le quote sono IVA inclusa
Specializzando/Studente/Uditore € 50,00
ISCRIZIONE SPONSORIZZATA
Nel caso in cui la quota d’iscrizione sia offerta da un’azienda sponsor, si ricorda quanto segue:
- i professionisti sanitari possono usufruire di sponsorizzazioni dirette da parte delle aziende sponsor fino al raggiungimento di 50 crediti ECM, dei 150 crediti complessivi da acquisire nell’arco del triennio 2020/2022, e a patto che tali partecipazioni vengano notificate all’ordine di appartenenza.
- La verifica e la certificazione dei crediti fino alla concorrenza della quota massima di 1/3 del totale è deputata al COGEAPS e agli ordini, collegi o associazioni presso cui il professionista sanitario è iscritto.
- ogni professionista sanitario, all’atto della partecipazione all’evento formativo, dovrà consegnare alla Segreteria Organizzativa una copia dell’invito ricevuto o una dichiarazione sottoscritta attestante l’invito, con firma autografa e leggibile, unitamente ai propri dati anagrafici (nome, cognome, codice fiscale, qualifica di libero professionista/dipendente, professione, disciplina, ragione sociale Sponsor).
- all’atto della partecipazione all’evento formativo, ogni professionista sanitario dipendente, dovrà consegnare alla Segreteria Organizzativa una copia dell'autorizzazione dell'Ente di appartenenza/Asp a partecipare all'evento formativo o in alternativa un'autocertificazione che attesti il rilascio dell'autorizzazione.
In mancanza di tali documenti il Provider non sarà in grado di erogare i crediti formativi.
DATI DI FATTURAZIONE
(compilare solo se diversi da quelli indicati in anagrafica)
Provincia* AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CARBONIA-IGLESIAS CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI’-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L’AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL’EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO
L’ISCRIZIONE COMPRENDE
- Ingresso in sala e partecipazione ai lavori scientifici
- Kit congressuale
- Servizi ristorativi previsti da programma
- Attestato di partecipazione (consegnato alla fine dei lavori)
- Attestato ECM (previo conseguimento dei crediti; spedito all’indirizzo e-mail indicato nella scheda anagrafica)
PENALITÀ DI CANCELLAZIONE
La richiesta di cancellazione della partecipazione all'evento dovrà pervenire per iscritto all’indirizzo e-mail eventi@roundtripconsulting.it.
In caso di cancellazione entro il 27 maggio 2016 sarà rimborsata l’intera somma versata (al netto delle spese bancarie). Oltre tale data non è previsto alcun rimborso.
Eventuali sostituzioni potranno essere effettuate per iscritto entro e non oltre il 14 giugno 2016.
Modalità di pagamento
Bonifico bancario intestato a ROUND TRIP CONSULTING di Campagna Rosella
IBAN IT51R0200804610000102867979 – BIC AGENZIA UNCRITM1I56
Indicare nella causale: cognome, nome e titolo evento
Si ricorda quanto segue:
– le spese per effettuare il bonifico bancario sono a carico dell’ordinante;
– l’iscrizione sarà ritenuta valida soltanto dopo conferma di accredito sul c/c bancario;
– per effettuare l’iscrizione on line sarà necessario aver eseguito il bonifico bancario ed essere in possesso del numero di CRO.
L’iscrizione si intende perfezionata quando perverranno alla Segreteria Organizzativa sia la scheda di iscrizione on line sia la conferma di avvenuto pagamento della quota di partecipazione.
ALTRI SERVIZI
Le eventuali richieste di prenotazione alberghiera, emissione di biglietteria, servizio transfer, escursioni e visite guidate per accompagnatori possono essere inviate all'indirizzo eventi@roundtripconsulting.it.
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